在A(yíng)SCCP歷史上，針對異常篩查結果的處理曾經(jīng)制定了3個(gè)版本的指南，分別是2001版、2006版及2012版指南。此外，還曾經(jīng)制定了關(guān)于HPV檢測的兩份中期指引：包括2004年的《HPV檢測輔助細胞學(xué)進(jìn)行宮頸癌篩查的中期指引》；2015年關(guān)于HPV初篩的中期指引。

日前，《2019 ASCCP Risk-Based ManagementConsensusGuidelines for Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and CancerPrecursors》在《Journal of Lower Genital Tract Disease》上正式發(fā)表，該指南最重要的變化是基于CIN3+風(fēng)險提出處理建議，而不是單純基于篩查結果，加入了“風(fēng)險閾值”的概念，并提供了一個(gè)“框架”來(lái)明確風(fēng)險閾值的界定范圍，使得對病變風(fēng)險的評估和后續管理更加精細化。

更新涉及的內容

1.推薦基于風(fēng)險，而非篩查結果。是否推薦陰道鏡檢查、治療或監測取決于病人CIN3+的風(fēng)險，這一風(fēng)險將綜合當前篩查結果和過(guò)去病史(包括未知病史)而決定。相同的篩查結果可能產(chǎn)生不同的管理建議，這取決于近期的篩查結果既往史。

2.在某些情況下推遲進(jìn)行陰道鏡檢查。部分患者可推遲陰道鏡檢查（篩查結果為輕度異常的一年后進(jìn)行復查，如結果仍為異常，再轉診陰道鏡檢查）

3.增加了關(guān)于即刻治療的指導建議：≥25歲的非妊娠患者CIN3+風(fēng)險≥60%時(shí)，無(wú)需陰道鏡活檢證實(shí)CIN2即可直接治療；對于CIN3+風(fēng)險在25%-60%間的，可先行陰道鏡檢查和活檢，也可以直接治療；對于≥25歲細胞學(xué)結果HSIL同時(shí)HPV16型為陽(yáng)性的非妊娠患者，加速治療是首選， 但應與其充分溝通治療對今后妊娠的影響。

4.治療方式上：對于組織學(xué)上的HSIL(CIN2或CIN3)，切除治療優(yōu)于消融治療。原位腺癌(AIS)建議冷刀切除治療。

5.CIN1以觀(guān)察為主，但持續兩年以上的CIN1則建議治療

6.高級別鱗狀上皮內病變組織病理學(xué)報告的推薦：組織學(xué)高級別鱗狀上皮內病變的病理學(xué)報告應包括CIN等限定性詞語(yǔ)，例HSIL（CIN2）或HSIL（CIN3）

7.所有初篩HPV陽(yáng)性者，無(wú)論基因型如何，均建議用同一實(shí)驗室標本進(jìn)行諸如細胞學(xué)分流檢測。

• 推薦分流檢測要基于同一樣本，是因為該檢測結果可指導陰道鏡轉診。例如，HPV-16陽(yáng)性的細胞學(xué)HSIL將推薦進(jìn)行加速治療。

• HPV16或18感染對于CIN3及宮頸癌風(fēng)險是最高的，因此即使細胞學(xué)檢查結果正常，進(jìn)一步評估(例如陰道鏡和活檢)也是必要的。

• 如果HPV16或18陽(yáng)性，同時(shí)無(wú)法對同一樣本進(jìn)行進(jìn)一步檢測，此患者應該直接轉診陰道鏡。
  

8、組織學(xué)HSIL、CIN2、CIN3或AIS治療后，推薦每3年進(jìn)行一次HPV檢測或HPV與細胞學(xué)的聯(lián)合篩查隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)至少要進(jìn)行25年。只要病人的預期壽命和接受篩查的能力不受?chē)乐亟】祮?wèn)題的影響，每隔3年隨訪(fǎng)持續監測超過(guò)25年是可以接受的。

2012年的管理指南推薦恢復5年的篩查間隔，但沒(méi)有具體說(shuō)明何時(shí)應停止篩查。新的證據表明，治療后患者的風(fēng)險隨時(shí)間遞增的趨勢至少持續25年，同時(shí)沒(méi)有證據表明接受治療的患者能恢復到與5年間隔篩查相符的風(fēng)險水平。

9.細胞學(xué)監測問(wèn)題：細胞學(xué)對于癌前病變篩查的敏感度不如HPV檢測，因此建議要更頻繁的篩查。如果推薦HPV檢測或聯(lián)合篩查每年進(jìn)行時(shí)，建議細胞學(xué)以6個(gè)月為篩查間隔。如果HPV或聯(lián)合篩查每三年進(jìn)行時(shí)，推薦細胞學(xué)每年進(jìn)行一次。

10.HPV檢測試劑：未經(jīng)FDA批準用于初篩的HPV mRNA和HPV DNA檢測應與細胞學(xué)進(jìn)行聯(lián)合篩查，除非有足夠的、嚴格的數據支持初篩使用這些特定的檢測。

新的指導原則

基于HPV的檢測是風(fēng)險評估的基礎

2019版指南使用基于HPV的檢測，指的是HPV初篩或HPV檢測與宮頸細胞學(xué)的聯(lián)合篩查。HPV感染的特征，包括HPV類(lèi)型和感染持續時(shí)間，共同決定了CIN 3+的風(fēng)險。與HPV檢測相比，細胞學(xué)較低的敏感性和陰性預測值降低其對長(cháng)期風(fēng)險預測的效果。單獨HPV檢測或與細胞學(xué)的聯(lián)合篩查，可延長(cháng)隨訪(fǎng)間隔和推遲低風(fēng)險人群的陰道鏡檢查。值得注意的是，2019版管理指南的風(fēng)險評估是基于HPV DNA檢測的結果。

個(gè)性化、基于風(fēng)險的管理需要將當前篩查結果和既往篩查史結合

CIN3+發(fā)生或發(fā)展的風(fēng)險是根據當前和既往篩查結果，以及既往宮頸病變治療情況綜合評估。2019版指南建議提出了風(fēng)險閾值：常規篩查、1年隨訪(fǎng)、3年隨訪(fǎng)、陰道鏡檢查結果，或治療，分別代表了不同CIN3風(fēng)險的閾值層面。每個(gè)風(fēng)險層的最低閾值，稱(chēng)為臨床操作閾值（clinical action threshold），這是2019版提出的新的概念。臨床操作閾值決定了管理建議的級別。

允許對新的通過(guò)驗證的檢測方法進(jìn)行更新，并根據CIN3風(fēng)險情況進(jìn)行調整

隨著(zhù)新的檢測技術(shù)的不斷驗證，宮頸癌防治領(lǐng)域正在迅速發(fā)展。另外，隨著(zhù)HPV疫苗覆蓋率的增加和接種人群進(jìn)入篩查隊列，CIN3的風(fēng)險也逐漸在降低。因管理指南的修訂需要召開(kāi)充分的協(xié)商會(huì )議，較為耗時(shí)耗力，2019年的指南建議在不需要召開(kāi)充分協(xié)商會(huì )議的情況下可以納入新技術(shù)和篩查戰略，以便可以納入新的檢測方法并得以迅速傳播，以?xún)?yōu)化患者管理。

陰道鏡檢查實(shí)踐依據ASCCP陰道鏡標準

陰道鏡檢查中，如果沒(méi)有發(fā)現CIN2及以上(CIN2+)，病變管理力度也會(huì )降低，故在每次陰道鏡檢查中最大限度地檢出CIN2+至關(guān)重要。建議對不同部位醋白區域進(jìn)行2~4塊的活檢。對于風(fēng)險較低的人群：細胞學(xué)HSIL以下、無(wú)HPV16/18和陰道鏡印象完全正常（無(wú)任何化生或其他可見(jiàn)異常的醋白，且有完整可見(jiàn)的鱗柱交界），不建議進(jìn)行無(wú)目標性(隨機)活檢，隨訪(fǎng)即可。為了確保CIN2+不被遺漏，ASCCP陰道鏡標準強調了活檢的必要性，即使陰道鏡下任何程度的化生或其他異常的醋白均應進(jìn)行活檢。

2019版指南是基于多項大樣本的臨床研究結果，在既往指南基礎上進(jìn)行了更新和完善，也體現出同等風(fēng)險、同等管理的精細化，但在學(xué)習指南的同時(shí)，應了解這是基于美國篩查策略的變更，沒(méi)有任何一個(gè)指南是放之四海而皆準的，正如開(kāi)篇所講，2019版指南適合美國本土推薦的宮頸癌篩查和病變管理的指導方針，但是對于我國也有很多學(xué)習和借鑒的地方。

本文來(lái)源于CSCCP公眾號

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